Antrag auf Mitgliedschaft in der Norddeutschen Röntgengesellschaft

Privatanschrift

Dienstanschrift

Beitragszahlung

SEPA-Lastschriftmandat

Mandatsreferenz: (wird separat mitgeteilt)

Ich ermächtige den Zahlungsempfänger Norddeutschen Röntgengesellschaft e.V. Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger Norddeutschen Röntgengesellschaft e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung

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Datenschutzhinweise

Die Angaben in diesem Mitgliedsantrag werden gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. b zur Begründung einer Mitgliedschaft in der "Norddeutschen Röntgengesellschaft e.V." erhoben, gespeichert und verarbeitet. Die Daten werden SSL-verschlüsselt übertragen. Eine Weitergabe der Daten an Dritte findet nur dann statt, wenn dies im Rahmen der Mitgliedschaft oder der Bearbeitung des Mitgliedsantrages erforderlich ist. Bei Nichtzustande kommen einer Mitgliedschaft werden die erhobenen Daten, spätestens nach 3 Monaten, wenn Sie Ihren Mitgliedsantrag zurückziehen sofort, gelöscht.

Weitere Informationen zum Thema Datenschutz und Ihren Rechten als Betroffene Person entnehmen Sie unserer Datenschutzerklärung.

Sonstige Hinweise:

Bitte prüfen Sie vor Absenden des Antrags Ihre Daten. Pflichtfelder sind mit einem "*" markiert.

Sie können diesen Antrag innerhalb 14 Tagen widerrufen!

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