Antrag auf Mitgliedschaft in der Norddeutschen Röntgengesellschaft

Hinweis: Die mit "*" gekennzeichneten Felder sind Pflichtangaben!

Einheitliche Fortbildungsnummer der Ärztekammer

Dienstanschrift

Privatanschrift

Veröffentlichung der Anschrift(en) im Mitgliederverzeichnis *

Schriftverkehr *

Berufsbezeichnung *

(Mehrfachauswahl möglich)

Meine überwiegende Tätigkeit stufe ich in nachfolgend genanntem Gebiet ein *

(Mehrfachauswahl möglich)

Mitgliedsbeiträge pro Jahr: *

Beitragszahlung *

Ich möchte die Teilnahmegebühr unaufgefordert selbst überweisen

SEPA-Lastschriftmandat

Mandatsreferenz: (wird separat mitgeteilt)

Ich ermächtige den Zahlungsempfänger Norddeutsche Röntgengesellschaft e.V. Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger Norddeutsche Röntgengesellschaft e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung

Mir ist bekannt, dass ich innerhalb von 14 Tagen diesem Antrag widersprechen kann.